Заведующему МАДОУ – детский сад
комбинированного вида № 559
Новоселовой С.А.
от____________________________________
______________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) родителя
(законного представителя)

Реквизиты документа, удостоверяющего
личность родителя (законного представителя):
________________________________________
________________________________________,
(документ, серия, номер, кем выдан, когда выдан)

Адрес электронной почты родителя (законного
представителя):
______________________________________,
Номер телефона родителя (законного
представителя):
_______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять в муниципальное дошкольное образовательное учреждение моего
ребенка ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка)

___________________________________, реквизиты свидетельства о рождении ребенка:*
(дата рождения ребенка)*

_____________________________________________________________________________,
(серия, номер, кем выдано, когда выдано)*

адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) (нужное
подчеркнуть) ребенка: _________________________________________________________
(индекс, область, город, улица, номер дома, номер квартиры)

____________________________________________________________________________,
для:
 обучения по образовательной программе дошкольного образования,
 оказания услуги по присмотру и уходу.
Сведения о другом родителе (законном представителе) ребенка: __________________
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (законного представителя)

Адрес электронной почты родителя (законного представителя) _________________,
номер телефона родителя (законного представителя)_____________________________.
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
_________________________________________________________________________ ;
(документ, номер, кем выдан, когда выдан)

Выбираю направленность дошкольной группы (отметить любым значком):

общеразвивающая;

компенсирующая (с указанием особенностей развития) _________________;

оздоровительная (с указанием направленности оздоровления) ____________.
Желаемая дата приема на обучение в учреждение: _________________________________.
Необходимый режим пребывания ребенка (кратковременного пребывания, сокращенного
дня,
полного
дня,
продленного
дня,
круглосуточного
пребывания)
_____________________.

(указать)

Выбор языка образования, родного языка из числа языков народов Российской
Федерации, в том числе русского языка как родного языка* ________________________.
(указать)

Потребность в обучении ребенка по адаптированной программе дошкольного образования
(при необходимости):
 да;
 нет.
Потребность в создании специальных условий для организации обучения
и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой
реабилитации инвалида (при необходимости):
 да;
 нет.
_____________________________
(подпись)

_____________________________
(дата)

Ознакомление родителей (законных представителей) ребенка, в том числе через
официальный сайт учреждения, с документами (указать):

устав учреждения;

лицензия на осуществление образовательной деятельности учреждения;

образовательная программа дошкольного образования учреждения;
другие документы, регламентирующие организацию и осуществление образовательной
деятельности, права и обязанности воспитанников:

________________________________________________________________;

________________________________________________________________;

________________________________________________________________;

________________________________________________________________.
_________________________________

__________________________________

(подпись родителя (законного представителя)

(подпись родителя (законного представителя )*

_______________________________

__________________________________

(дата)*

(дата)*

Заведующему МАДОУ – детский сад
комбинированного вида № 559
Новоселовой С.А.
от

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) заявителя)*

ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

,

являясь родителем (законным представителем)
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) и дата рождения ребенка)

Разрешаю забирать моего ребенка из детского сада следующим лицам:
1. ___________________________________________________________________________
(ФИО, степень родства, телефон)

2. ___________________________________________________________________________
(ФИО, степень родства, телефон)

3. ___________________________________________________________________________
(ФИО, степень родства, телефон)

Данные о составе семьи:
Мать: _______________________________________________________________________
Контактный телефон: __________________________________________________________
Отец: _______________________________________________________________________
Контактный телефон: __________________________________________________________
Братья, сестры, проживающие совместно с воспитанником МАДОУ:
1. ___________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________

_________________
дата

________________________/_______________________
подпись

расшифровка подписи

Заведующей МАДОУ детский сад
комбинированного вида № 559
Новоселовой С.А.
от__________________________________
____________________________________
____________________________________

заявление.
Я,
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по
существующим технологиям обработки документов, с целью оказания мер
социальной поддержки в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) место рождения;
4) СНИЛС;
5) контактный телефон;
6) данные паспорта (серия, номер и дата выдачи, кем выдан) или иного
документа, удостоверяющего личность);
7) адрес места жительства (места пребывания);
8) реквизиты банковского счета.
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного
заявления на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется
на основании моего заявления.
«___» _________ 20____ г
________________ (___________________)
подпись

СОГЛАСИЕ
на обработку и хранение персональных данных детей и их родителей (законных представителей)
_______________________________________________________________________________________
(ФИО ребенка)
Оператор персональных данных: МАДОУ детский сад комбинированного № 559.
Адрес оператора: 620102, г. Екатеринбург, ул. Белореченская 11-А
Я, мать, отец (подчеркнуть), другое ______________________________________________________ паспорт __________________ выдан
___________________________________________________
____________________________________________________________
«____»___________ ______г Проживающий (ая) по адресу:___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________,
воспитанника
_____________________________________________________________________________________________________________________
___
(ФИО ребенка, число, месяц, год рождения)
МАДОУ детского сада комбинированного вида № 559, на основании пункта I статьи 64 Семейного кодекса Российской Федерации,
что подтверждается ________________________________________________________________________________ _____
(указать документ, подтверждающий, что субъект является законным представителем несовершеннолетнего ребенка)
даю согласие на обработку и хранение:
1. Своих персональных данных:
1.1. фамилии, имени, отчестве;
1.2. образовании;
1.3. месте регистрации и месте фактического проживания;
1.4. номере домашнего и мобильного телефона;
1.5. месте работы, занимаемой должности;
1.6. номере служебного телефона;
1.7. дополнительных данных, которые я сообщил(а) в заявлении о приеме ребенка в детский сад.
2.
Персональных
данных
моего
ребенка
(детей),
детей,
находящихся
под
опекой
(попечительством)____________________________________________________________________________
(указывается ФИО ребенка/детей, реквизиты свидетельства о рождении/доверенности):
2.1. фамилии, имени, отчестве;
2.2. дате и месте рождения;
2.3. сведениях о близких родственниках;
2.4. месте регистрации и месте фактического проживания;
2.5. номере домашнего телефона;
2.6. свидетельстве о рождении;
2.7. номере полиса обязательного медицинского страхования;
2.8. сведениях о состоянии здоровья;
2.9. биометрические данные (фотографическая карточка)
2.10. дополнительных данных, которые я сообщил(а) в заявлении о приеме ребенка в МАДОУ детский сад комбинированного вида №
559.
3. Вышеуказанные персональные данные представлены с целью: использования МБДОУ – детский сад № 485 для формирования на всех
уровнях управления образовательным учреждением единого интегрированного банка данных контингента детей в целях осуществления
воспитательно-образовательной деятельности, индивидуального учета результатов усвоения детьми образовательных программ,
хранения в архивах сведений об этих результатах, предоставления мер социальной поддержки; организации проверки персональных
данных и иных сведений, а также соблюдения моим ребенком ограничений, установленным действующим законодательством;
использовании при составлении списков; использовании при наполнении информационного ресурса – сайта образовательного
учреждения, адрес сайта https://559.tvoysadik.ru.
4. Я даю согласие на передачу: Всего объема персональных данных, указанных в пунктах 1, 2 – в архив учреждения и (при
необходимости) в муниципальный архив для хранения; персональных данных, указанных в пунктах 2.1., 2.2., 2.4., 2.6. - в
соответствующую медицинскую страховую компанию, поликлинику, обслуживающую дошкольное учреждение.
5. Я даю согласие на перевод данных, указанных в пунктах 2.1., 2.9 в категорию общедоступных.
6. С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор, систематизация, накопление,
автоматизированная обработка, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача вышеуказанных данных по
запросу вышестоящего руководителя, по письменному запросу уполномоченных организаций, обезличивание и уничтожение
персональных данных.
7. Персональные данные должны обрабатываться на средствах организационной техники, а также в письменном виде.
8. Обязуюсь предоставить информацию об изменении персональных данных в течение месяца со дня получения документов об этих
изменениях.
9. Подтверждаю, что ознакомлен с документами МАДОУ детского сада комбинированного вида № 559, устанавливающими порядок
обработки персональных данных, а также с моими правами и обязанностями в этой области.
10. Данное согласие действует на весь период пребывания в МАДОУ детский сад комбинированного вида № 559 и срок хранения
документов в соответствии с архивным законодательством.
11.Данное согласие может быть в любое время отозвано. Отзыв оформляется в письменном виде, который может быть отправлен мной в
адрес МАДОУ детский сад комбинированного вида № 559 по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично
под расписку представителю МАДОУ детский сад комбинированного вида № 559.
Подпись родителя (законного представителя) _____________________ ________________
(Расшифровка подписи)

Дата: «_____»_______________ 20___г.

1

Департамент образования Администрации г. Екатеринбурга
Управление образования Верх – Исетского района
Муниципальное автономное дошкольное образовательное учреждение детский сад комбинированного вида
№ 559
_____________________________________________________________________
620102, Свердловская область, г. Екатеринбург, ул.Белореченская, 11а
+7 (343) 212-02-38, +7 (343) 212-55-48, e-mail: mdou559@eduekb.ru
Согласие родителя (законного представителя) на размещение информации (публикацию) о ребенке
на официальном сайте образовательного учреждения по адресу г. Екатеринбург, ул. Белореченская, д. 11 а
и в госпаблике ВК МАДОУ детский сад комбинированного вида № 559
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных»,
со
статьей
152.1
Гражданского
кодекса
Российской
Федерации
я,
_____________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. законного представителя полностью)
паспорт
_____________________________________________________________________________________________
(серия, номер, код подразделения, выдан: число, месяц, год, наименование
_____________________________________________________________________________________________
органа, выдавшего паспорт)
зарегистрированный по адресу:
_____________________________________________________________________________________________
(Адрес проживания)
являюсь законным представителем несовершеннолетнего
_____________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка полностью, число, месяц, год рождения)
воспитанника_________________________________________________________________________________
(указать наименование и номер образовательного учреждения, группу)
На основании пункта 1 статьи 64 Семейного кодекса Российской Федерации, что подтверждается
_____________________________________________________________________________________________
(указать документ, подтверждающий, что субъект является законным представителем несовершеннолетнего ребенка)

настоящим даю свое согласие на размещение фотографий и иной личной информации моего
ребенка на сайте образовательного учреждения (Муниципальное автономное дошкольное образовательное
учреждение детский сад № 559, 620102, г. Екатеринбург, ул. Белореченская, 11 а по адресу:
(https://559.tvoysadik.ru, госпаблик ВК).
Я даю согласие на размещение персональных данных моего ребенка только при условии соблюдения
принципов размещения информации на Интернет-ресурсах образовательного учреждения, а именно:
- соблюдения действующего законодательства Российской Федерации, интересов и прав граждан;
- защиту персональных данных;
- достоверность и корректность информации.
Уведомлен о том, что в информационных сообщениях о мероприятиях, размещенных на сайте
образовательного учреждения без получения моего согласия, могут быть указаны лишь фамилия и имя воспитанника,
либо фамилия, имя и отчество родителя. Представителем Муниципального бюджетного дошкольного образовательного
учреждения детского сада комбинированного вида № 559 при получении согласия на размещение персональных данных
мне разъяснены возможные риски и последствия опубликования персональных данных в сети что образовательное
учреждение не несет ответственности за такие последствия, если предварительно было получено письменное согласие
лица (его законного представителя) на опубликование персональных данных. Обязуюсь предоставить информацию об
изменении персональных данных в течение месяца со дня получения документов об этих изменениях.
Подтверждаю, что ознакомлен с документами образовательного учреждения, устанавливающими порядок
обработки персональных данных, а также с моими правами и обязанностями в этой области.
Настоящее согласие дано мной «___» ____________ 20___г. и действует на период обучения моего ребенка
_______________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка полностью)
в данном образовательном учреждении.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного
документа, который может быть направлен мной в адрес образовательного учреждения по почте заказным письмом с
уведомлением о вручении либо вручен под расписку представителю образовательного учреждения.
_________________________________________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия законного представителя)